Salud Digna - Formulario Covid-19 PCR

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1. ¿En las últimas 2 semanas has interactuado con personas confirmadas de COVID-19?

Familiar

Amigo

Compañero de trabajo

Otro

¿Cuando?

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2. ¿Durante la última semana ha presentado síntomas?

Causa de la prueba.

Viaje

Cirugía

Por trabajo

Indicación médica

Solicitud personal

Pérdida del olfato

Dolor abdominal

Pérdida del gusto

Vomito

Dolor de cabeza

Diarrea

Dolor muscular

Dolor de pecho

Dolor de articulaciones

Dificultad para respirar

Dolor y/o ardor de garganta

Ha presentado labios azules

Tos

Malestar general

Fiebre

Conjuntivitis

Escalofrios

Escurrimiento nasal

Otro(s) síntoma(s)

¿Cuál(es)?

¿Cuando?

Ingrese una fecha en el formato correcto

3. ¿Padeces de alguna enfermedad?

Diabetes

Cancer

Hipertención arterial

Insuficiencia renal

VIH

Insuficiencia hepática

EPOC

Artritis

Enfermedad cardiáca

Lupus

Asma

Hiper o Hipotiroidismo

Hipertensión pulmonar

Obesidad

Otra(s)

¿Cuál(es)?

4. ¿Eres fumador habitual (diario)?

No, pero convivo con fumadores

5. ¿Actualmente se encuentra embarazada?

N/A

6. ¿Has tomado algún medicamento para tratar sus síntomas actuales?

Antipirético/analgésico

Antiviral

Antibiótico

7. ¿Es la primera vez que te realizas la prueba de COVID-19?

¿En donde?

¿Cuando?

Ingrese una fecha en el formato correcto

¿Cuál fue el resultado?

Negativo

Positivo

Indeterminado

8. ¿Cuenta con vacuna COVID-19?

1ra dosis

2da dosis

¿Fecha de 1ra dosis?

Ingrese una fecha en el formato correcto

¿Fecha de 2da dosis?

Ingrese una fecha en el formato correcto

Marca:

Pfizer

Novomax

AstraZeneca

CureVac

Sputnik V

Janssen

CanSino

CoronaVac/ SinoVac

Moderna

La desconoce

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Av. Carlos Hank González esquina con Benito Juárez mz 22 lt. 17 y 18 Col. Granjas Valle de Guadalupe C.P. 55270 Ecatepec de Morelos, estado de México

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A partir de mañana, a las 9:00 a.m hora centro México habilitaremos un día adicional para que puedas realizar tu cita. Si cuentas con algunos de estos síntomas, comunícate al teléfono 800 00 44 800 para ser atendido por personal de la Secretaría de Salud.

En este momento ya no tenemos horarios disponibles para citas del estudio COVID-19, ya que como medida de seguridad, asignamos un número de citas al día para evitar que la aglomeración de pacientes cause posibles riesgos de contagio.

Síntomas

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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Debido a la cantidad limitada de las pruebas que tenemos, en este momento hemos identificado mediante un cuestionario breve a pacientes con mayores síntomas y condiciones más adversas para esta enfermedad.

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Si dentro de las próximas 24 horas o menos continúas con los síntomas, estará habilitado de nuevo para ingresar.

Síntomas

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En este momento hemos identificado mediante el cuestionario que no eres candidato a realizar la prueba Covid-19.

Este cuestionario lo aplicamos debido a la cantidad limitada de pruebas que tenemos y la gran demanda de pacientes con mayores síntomas. Sin embargo, si dentro de las próximas 24 horas o menos continúas con los síntomas, podrás ingresar y estará habilitado para ti.

Síntomas

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3 de 5

Para conocer un poco más sobre esta pandemia de la COVID-19 puedes ingresar a

www.salud-digna.org/covid-19-informacion/

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